Вспомогательные репродуктивные
технологии

 

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) — это медицинские технологии и методы лечения бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия осуществляются вне организма будущей матери.

 

К методам ВРТ относятся:

  • Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО, ИКСИ, PICSI) и перенос эмбрионов в полость матки;
  • Искусственная инсеминация (ИИ);
  • Донорство спермы;
  • Донорство ооцитов (яйцеклеток);
  • Донорство эмбрионов;
  • Преимплантационная генетическая диагностика эмбрионов;
  • Криоконсервация половых клеток и эмбрионов;
  • Суррогатное материнство

В России применение вспомогательных репродуктивных технологий регламентируется следующими правовыми документами:

  1. Федеральный закон No323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (глава 6, статья 55)”
  2. Приказ МЗ РФ № 107н от 30.08.2012 “О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению»
  3. Семейный кодекс Российской Федерации от 29.12.1995 N 223-ФЗ

«Центр Семейной Медицины» предоставляет широкий спектр услуг по диагностике и лечению бесплодия, в том числе осуществляется проведение программы ЭКО по ОМС

 Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – один из способов лечения бесплодия, при котором оплодотворение яйцеклетки и развитие эмбриона до 3-5 суток происходят в условиях лаборатории, вне организма женщины.

 

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Основоположниками ЭКО считаются британские ученые: физиолог, лауреат Нобелевской премии по физиологии и медицине за 2010 год, -   Роберт Эдвардс и гинеколог Патрик Стептоу.

В 60-е годы Роберт Эдвардс начал работать с тканью яичников, удаленных при операции, и в 1967 году впервые добился оплодотворения человеческой яйцеклетки в условиях лаборатории. В эти же годы Стептоу участвовал в развитии новой отрасли хирургии - лапароскопии.

Первые годы совместной работы ученых были направлены на отработку методики получения яйцеклеток при помощи лапароскопии, и на определение момента менструального цикла, наиболее подходящего для получения яйцеклетки, а также на разработку питательных сред, необходимых для культивирования эмбрионов.

В 1976 году после нескольких сотен неудачных попыток ученые добились первой в истории беременности у женщины в результате ЭКО. К сожалению, эта беременность оказалась внематочной. Но уже 25 июля 1978 года появился первый “ребенок из пробирки” — Луиза Браун. В 2006 году в возрасте 34 лет Луиза сама стала мамой, и беременность у нее наступила самостоятельно.

В 2010 году врач Роберт Эдвардс получил Нобелевскую премию в области физиологии и медицины за развитие области экстракорпорального оплодотворения.

В России первый ребенок, рожденный по технологии ЭКО, появился в 1986 году. Первая успешная процедура ЭКО в России была проведена в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова.

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ

По данным Российской Ассоциации Репродукции Человека (РАРЧ) частота наступления

беременности в 2015 году составила:

  • пункция фолликулов - 34,7%;
  • перенос эмбрионов - 37,6 %;
  • в программах ИКСИ эти показатели составили – 31,8%, 32,7%, 36%.

Родами на сроке 22 недель и более завершилось 26,4% от общего количества свежих циклов с переносом эмбрионов в полость матки.

По данным Европейского общества репродукции (ESHRE) частота наступления беременности в программах ЭКО в 2013 году составила:

  • пункцию фолликулов 29,6%;
  • перенос эмбрионов - 33%.  

 

ПОКАЗАНИЯ К ЭКО

  • Трубное бесплодие: отсутствие маточных труб, непроходимость маточных труб, затрудненная проходимость маточных труб, отсутствие беременности в течение года после оперативного лечения и восстановления проходимости маточных труб;
  • Мужское бесплодие: отсутствие сперматозоидов в эякуляте - азооспермия, снижение количества сперматозоидов - олигозооспермия, снижение подвижности сперматозоидов - астенозооспермия, снижение количества морфологически нормальных сперматозоидов – тератозооспермия;
  • Бесплодие, связанное с отсутствием овуляции, при неэффективности других методов лечения;
  • Бесплодие, обусловленное эндометриозом, при неэффективности других способов лечения;
  • Бесплодие неясного генеза;
  • Бесплодие, не поддающееся лечению, в том числе с использованием эндоскопической и гормональной коррекции нарушений репродуктивной функции мужчины и женщины в течение 9-12 месяцев после установления диагноза.

 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭКО

  1. Соматическая патология, при которой не рекомендовано вынашивание беременности (приложение № 2 приказа МЗ РФ № 107 н от 30.08.2012).
  2. Психиатрическая патология, при которой не рекомендовано вынашивание беременности (приложение № 2 приказа МЗ РФ № 107 н от 30.08.2012).

 

ЭТАПЫ ПРОГРАММЫ ЭКО

Этап 1. Стимуляция суперовуляции

 

Стимуляция суперовуляции  в клинике ЦСМ, Челябинск

 

Стимуляция суперовуляции – это введение гормональных препаратов с целью одновременного роста нескольких фолликулов и созревания нескольких яйцеклеток. Для стимуляции овуляции применяют гормональные препараты, которые по своей молекулярной структуре похожи на собственные гормоны организма, обеспечивающих рост фолликула (ФСГ - фолликулостимулирующий гормон, ЛГ – лютеинизирующий гормон). Дозы препаратов, схема стимуляции подбираются врачом индивидуально для каждого пациента в зависимости от возраста, количества попыток ЭКО в анамнезе, овариального резерва (запаса яйцеклеток), показателей гормонов крови. В среднем продолжительность стимуляции составляет – 10-12 дней. За этот период времени пациенту необходимо приезжать в клинику на УЗИ, каждые 2-3 дня для контроля количества растущих фолликулов, темпов роста и коррекции дозы гормональных препаратов. При необходимости врач проводит гормональный мониторинг – определение уровня гормонов в течение стимуляции. Во время стимуляции применяются препараты, которые сдерживают преждевременную овуляцию (естественный выход яйцеклетки из фолликула в брюшную полость). При достижении основными фолликулами размеров 18-20 мм, назначается укол препаратов ХГЧ (прегнил, овитрель) для финального созревания фолликулов и содержащихся в них яйцеклеток. Препарат необходимо вводить в строго назначенное врачом время. Это важно на данном этапе!

Применяемые препараты для стимуляции суперовуляции вводятся в виде подкожных или внутримышечных инъекций. Препараты входят в стоимость программы ЭКО и выдаются в процедурном кабинете клиники. При желании пациента, препараты можно приобретать самостоятельно в аптеке.

Через 35-36 часов после укола, пациента приглашают на следующий этап – трансвагинальную пункцию фолликулов (забор яйцеклеток).

 

Этап 2. Трансвагинальная пункция фолликулов (забор яйцеклеток)

 

Трансвагинальная пункция фолликулов в клинике ЦСМ, Челябинск

 

Трансвагинальная пункция фолликулов – это способ получения яйцеклеток. Процедура заключается в проколе стенки влагалища длинной тонкой иглой и последующим проведением иглы в фолликул. К наружной части иглы присоединен шприц, при помощи которого отсасывают содержимое фолликула (фолликулярная жидкость с яйцеклеткой). Пункция проводится строго под контролем УЗИ, с применением кратковременного внутривенного наркоза.

 

Как подготовиться к пункции фолликулов:

  • Так как процедура проводится под внутривенным наркозом, пациенту необходимо за 5 часов до процедуры отказаться от приема пищи и жидкости.
  • Желательно взять с собой комфортную одежду: (футболку, ночную рубашку), тапочки, носки.
  • В день после применения наркоза запрещено управлять автомобилем.
  • В день пункции пациенту с супругом необходимо приехать в клинику к назначенному времени и сообщить администратору отделения ВРТ о прибытии.

Пациента провожают в палату кратковременного пребывания, где необходимо переодеться. Далее пациента приглашают в операционную. В операционной после введения внутривенного наркоза проводится пункция фолликулов. Длительность процедуры от 5 до 30 минут (в зависимости от числа фолликулов и расположения яичников). После процедуры забора яйцеклеток пациента отвозят на каталке в палату кратковременного пребывания, где он окончательно просыпается от наркоза. В палате пациент находится под наблюдением среднего и младшего медицинского персонала.

Во время пункции фолликулов супруга приглашают для сдачи спермы. Перед сдачей анализа спермы супругу необходимо предъявить паспорт медицинской сестре, которая провожает в мастурбационную и оформляет документы. Заполнить правильно документы, указать, если были какие-то отклонения от правил спермосдачи.

После пункции необходимо подойти в кабинет лечащего врача для обсуждения количества и качества полученных яйцеклеток, параметров спермы мужа, сданной для оплодотворения, а также для решения вопроса о необходимости проведения ИКСИ и назначения препаратов для подготовки матки к переносу эмбриона/ов.

Как подготовиться к сдаче спермы перед эко – читайте в специальной статье. 

 

Этап 3. Оплодотворение яйцеклетки.

Полученные яйцеклетки и сперматозоиды помещают в специальную питательную среду, где происходит их соединение. По показаниям применяется методика ИКСИ.

 

Оплодотворение яйцеклетки в клинике ЦСМ, г. Челябинск

 

Слово «ИКСИ» (ICSI) происходит от сокращения первых букв английского словосочетания Intra Cytoplasmic Sperm Injection, что переводится дословно как «Введение сперматозоида в цитоплазму ооцита». Данная Процедура выполняется, как правило, при тяжелых формах мужского бесплодия, при которых существенно снижена оплодотворяющая способность спермы.

 

Метод икси в клинике ЦСМ, Челябинск

 

Показанием к проведению метода ИКСИ являются:

  • азооспермия – отсутствие сперматозоидов в эякуляте, в связи с этим получение сперматозоидов в результате тестикулярной биопсии.
  • олигозооспермия – снижение концентрации сперматозоидов менее 2 млн/мл;
  • астенозооспермия – менее 1 млн активноподвижных сперматозоидов в 1 мл эякулята;
  • тератозооспермия – менее 2% сперматозоидов нормального строения;
  • сочетанная патология спермы (возможно различное сочетание изменений в концентрации, подвижности и строения сперматозоидов, что значительно снижает оплодотворяющую способность спермы, чем каждый вид нарушений в «изолированном» состоянии);
  • наличие антиспермальных антител в эякуляте (MAR-тест более 50%), которые препятствуют естественному оплодотворению даже в случаях нормальной концентрации сперматозоидов;
  • отсутствие или неудовлетворительное оплодотворение яйцеклеток в предыдущей попытке ЭКО.
  • В последнее время ИКСИ также используют для повышения шанса оплодотворения в том случае, когда у пациентов в программе ЭКО ранее не состоялось оплодотворение, или доля оплодотворенных яйцеклеток была крайне низка.

В случае нескольких неудачных попыток ЭКО- ИКСИ врач может предложить использовать дополнительный метод отбора сперматозоидов с помощью планшетов PICSI

 

Метод ИКСИ в клинике ЦСМ, г. Челябинск

 

PICSI (Physiologic Intra Cytoplasmic Sperm Injection), или физиологический ICSI — это современная модификация хорошо известного метода ICSI. Метод PICSI позволяет отобрать лучшие сперматозоиды, основываясь на молекулярном, невидимом глазу, критерии.

Для проведения PICSI используют специальные планшеты, на дно которых нанесен натуральный биополимер — гиалуронан, вещество, присутствующее в большинстве тканей человека и входящее в состав оболочки, которая окружает яйцеклетку.

В естественных условиях в контакт с оболочкой яйцеклетки, где присутствует гиалуронан, вступают только биохимически зрелые сперматозоиды, имеющие полный набор рецепторов, необходимых для оплодотворения. В итоге один из зрелых сперматозоидов проникает внутрь яйцеклетки.

На планшете PICSI сперматозоиды связываются с гиалуронаном, и по характеру этой связи эмбриолог может достоверно определить сперматозоиды наиболее пригодные для проведения PICSI. Именно на способности зрелых сперматозоидов связываться с гиалуронаном основан принцип работы метода PICSI, что дает возможность максимально близко к действительности воссоздать природный процесс и прогнозировать поведение сперматозоида при оплодотворении. Далее из отобранных сперматозоидов можно выбрать лучшие единицы, основываясь уже на их морфологических характеристиках.

 

Методы ВРТ в клинике ЦСМ, Челябинск

 

Этап 4. Культивирование эмбрионов

После оплодотворения чашки с питательной средой и эмбрионами помещают в инкубатор, где для них созданы идеальные условия. В инкубаторе имитируются условия, в которых находятся эмбрионы первых суток в организме женщины (температура, содержание кислорода и углекислого газа и т.д.). В течение нескольких дней эмбрионы находятся в инкубаторе, где происходит их деление и развитие. Ежедневно эмбриологи оценивают динамику и качество деления эмбрионов. Данная информация обязательно передается врачу и сообщается пациенту.

У пациенток с двумя и более неудачными протоколами ЭКО в анамнезе на этапе культивирования эмбрионов могут применяться следующие методики (после предварительной консультации с лечащим доктором), позволяющие повысить эффективность программы ЭКО: перенос в среде EmbryoGlue и культивирование эмбрионов с видеорегистрацией процесса при помощи системы Примо Вижн (Primo Vision), PICSI (отбор зрелых сперматозоидов).

 

Методы ВРТ в клинике ЦСМ, Челябинск

 

 

Видеорегистрация процесса развития эмбрионов от оплодотворения до 5 суток развития.

 

Видеорегистрация процесса развития эмбрионов  в клинике ЦСМ, г. Челябинск

 

Методы ВРТ в клинике ЦСМ, г. Челябинск

 

Методы ВРТ в клинике ЦСМ, г. Челябинск

 

Методы ВРТ в клинике ЦСМ, г. Челябинск

 

Культивирование эмбрионов с видеозаписью процесса при помощи системы Примо Вижн – возможность круглосуточного наблюдения за развитием эмбрионов внутри инкубатора. В инкубаторы внедряются специальные микроскопные линзы, а эмбрионы располагаются в четко определенных местах в инкубаторах, связанных с этими линзами. Таким образом, необходимость вынимать эмбрионы из инкубатора для осмотра пропадает, поскольку контроль за их развитием происходит с помощью внешних дисплеев. 
Это похоже на то, как если бы внутри инкубатора находился микроскоп, который бы круглосуточно наблюдал за ходом развития каждого эмбриона в отдельности.

 

 Преимущества метода:

  • эмбрионы не соприкасаются с внешней лабораторной средой - их культивирование продолжается непрерывно в инкубаторе, что способствует достижению максимального качества развивающихся эмбрионов;
  • возможность непрерывного наблюдение за развитием эмбрионов позволяет оценивать точное время между делением клеток (т.е. сколько часов после оплодотворения каждый эмбрион состоял из 2-клеток, из 3-клеток и т.д.), точное время завершения каждого этапа деления эмбрионов, «правильность» деления эмбрионов.

Данная методика позволяет отобрать наиболее синхронно и равномерно делящиеся эмбрионы высокого качества, что в свою очередь ведет к повышению вероятности успешной беременности.

Культивирование эмбрионов с видеорегистрацией процесса при помощи системы Примо Вижн рекомендуется применять при получении 5 и более эмбрионов и культивировании эмбрионов до стадии бластоцисты (5-е сутки развития) с последующим переносом в цикле ЭКО.

 

Методы ВРТ в клинике ЦСМ, г. Челябинск

 

 

Этап 5. Перенос эмбрионов

Перенос эмбриона/ов происходит на 3 или 5 сутки их развития (сутки переноса и количество переносимых эмбрионов определяется индивидуально лечащим доктором), как правило, производится перенос 1 или 2 эмбрионов. Перенос 3-х эмбрионов в клинике не осуществляется.

 

Перенос эмбрионов в клинике ЦСМ, Челябинск

 

Эмбрион на стадии бластоцисты, вышедший из оболочки (полный хэтчинг).

 

Эмбрион на стадии бластоцисты, вышедший из оболочки

 

Бластоциста отличного качества по шкале Гарднера.

 

Бластоциста

 

Как подготовиться к переносу эмбрионов:

В день переноса пациент приезжает в клинику в назначенное врачом время. Процедура безболезненна и проводится без наркоза. Пациент может позавтракать. Желательно взять с собой удобную одежду (футболку, тапочки, носки). По прибытии в клинику, пациент отмечается у администратора отделения ВРТ. Далее пациента приглашается в кабинет доктора, где обсуждается количество и качество переносимых эмбрионов, возможность криоконсервации, и назначается дальнейшая гормональная терапия. Затем пациента провожают в палату и в операционную. Для переноса эмбрионов используют очень тонкий, мягкий катетер, который вводят через цервикальный канал (канал шейки матки) непосредственно в полость матки. Через катетер в полость матки переносят эмбрионы пациента. Перенос эмбрионов проводится под контролем УЗИ. После переноса пациента на каталке отвозят в палату, где он пробудет 30-40 минут.

 

Этап 6. Поддержка лютеиновой фазы цикла.

 

Поддержка лютеиновой фазы цикла

 

Поддержка лютеиновой фазы – применение гормональных препаратов для поддержания уровня эстрогенов и прогестерона в течение 14 дней после переноса. Вид препарата, доза и схема применения определяются лечащим доктором, в зависимости от ответа яичников на стимуляцию в проводимой программе ЭКО, уровня гормонов крови и показателей коагулограммы.

 

ВРТ в клинике ЦСМ, г. Челябинск

 

В течение 14 дней не рекомендуется половая жизнь, активные физические нагрузки, посещение бани или сауны. Постельный режим в течение этого периода не показан.

Если после переноса эмбриона/ов в полость матки у пациента появились жалобы на: тянущие боли внизу живота, вздутие живота, одышка при физической нагрузке, кровянистые (в том числе и мажущие) выделения из половых путей, необходимо срочно позвонить лечащему доктору (или дежурному доктору в воскресенье). До рекомендаций врача ни в коем случае не отменяется прием препаратов и не начинается самостоятельный прием других лекарственных средств.

Через 14 дней после переноса пациенту необходимо сделать тест на беременность (или сдать анализ крови на гормон ХГЧ), и обязательно сообщить результаты лечащему доктору.

Во время программы ЭКО выдается лист нетрудоспособоности с любого дня (дня начала стимуляции, дня пункции, дня переноса) общей продолжительностью не более 30 дней, при положительном результате теста на беременность больничный лист продлевается до первого УЗИ по беременности (примерно через 10 дней после получения результатов теста на беременность). О необходимости получения больничного листа достаточно проинформировать медсестру лечащего доктора.

 

НЕОБХОДИМЫЕ АНАЛИЗЫ ПЕРЕД ПРОЦЕДУРОЙ ЭКО

Для женщины (обязательно):

  1. Анализ крови на группу и резус фактор (однократно);
  2. Общий анализ крови (действительно 1 мес.);
  3. Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин (общий, прямой, непрямой), АЛТ, АСТ, холестерин, глюкоза, мочевина) (действительно 3 мес.);
  4. Коагулограмма (АЧТВ, МНО, протромбиновое время, ПТИ, фибриноген) (действительно 1 мес.);
  5. Анализы крови на RW, ВИЧ, маркеры гепатитов В и С (допустим HbsAg) (действительно 3 мес.);
  6. Общий анализ мочи (действительно 3 мес.);
  7. Цитологическое исследование мазков с шейки матки (онкоцитология) (действительно 6 мес.);
  8. Кольпоскопия (действительно 1 год);
  9. Мазок на флору (действительно 1 мес.);
  10. ПЦР на хламидии, микоплазму genitalium, трихомонада vaginalis, ВПГ, ЦМВ, ВПЧ 16,18, 31, 33, 45 типы (действительно 1 год);
  11. Посев на уреплазму и микоплазму hominis (действительно 1 год);
  12. Антитела к вирусу краснухи и токсоплазме JgG и JgM (однократно);
  13. Антитела к вирусу простого герпеса JgG и JgM (действительно 6 мес.);
  14. Флюорография (действительно 1 год);
  15. Анализ крови на гормоны (на 2-3 день менструального цикла): ФСГ, ЛГ, эстрадиол, ПРЛ, ТТГ, СТ4 (действителен 6 мес.), АТ-ТПО (действительно 1 год);
  16. Заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности (с расшифрованной пленкой электрокардиограммы – действительно 3 мес.) (действительно 6 мес.);
  17. УЗИ молочных желез (до 35 лет), маммография (после 35 лет и старше) (действительно 1 год);
  18. Консультация маммолога (действительно 1 год).

 

Для мужчины (обязательно):

  1. Анализы крови на RW, ВИЧ, маркеры гепатитов В и С (допустим HbsAg) (действительно 3 мес.);
  2. Антитела к ВПГ (IgM и IgG) (однократно);
  3. Анализ крови на группу и резус фактор (однократно);
  4. ПЦР на хламидии, микоплазму genitalium, ВПГ, ЦМВ, трихомонаду, гонококк (действительно 1 год);
  5. Спермограмма расширенная с MAR-тестом (сдается обязательно в Центре Семейной Медицины) (действительно 6 мес.);
  6. При патоспермии — консультация уролога (действительно 6 мес.);
  7. Флюорография (действительно 1 год).

 

ПРАВИЛА СДАЧИ СПЕРМОГРАММЫ:

  1. Половое воздержание (включая мастурбацию и поллюцию) должно составлять минимум 2 дня, максимум 5 дней;
  2. Воздержание от приема алкоголя должно составлять минимум 7 дней;
  3. Не допускается сдача анализа при повышенной температуре тела, предварительном перегреве или переохлаждении, приеме лекарственных препаратов (поставить в известность персонал);
  4. Анализ сдается методом мастурбации. Любая форма полового контакта не допускается;
  5. При одновременной сдаче расширенной спермограммы и анализов на инфекции (бак.посев., ПЦР спермы) необходимо утром провести туалет наружных половых органов, одеть чистое нижнее белье;
  6. При утере части эякулята необходимо отметить это в направлении на спермограмму. Поставить в известность сотрудников лаборатории. Анализ не проводится из-за недостоверности. Назначается повторная сдача.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ АНАЛИЗЫ (СДАЮТСЯ ПОСЛЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

"ЦЕНТРА СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ" ПРИ НАЛИЧИИ ПОКАЗАНИЙ):

  1. Кариотипирование клеток крови супругов, консультация медицинского генетика (однократно);
  2. AZF - фактор (при тяжелой форме нарушения сперматогенеза) (однократно);
  3. Анализы крови на гормоны - тестостерон, ингибин В, АМГ, сТ4 - на 2-3 день менструального цикла, прогестерон, пролактин, ДГЭАс на 21-23 день менструального цикла (6 месяцев);
  4. Мутации и полиморфизмы генов системы гемостаза (однократно);
  5. Антифосфолипидные антитела, волчаночный антикоагулянт (однократно);
  6. Пайпель биопсия с гистологическим исследованием эндометрия (3-6 месяцев);
  7. Иммуногистохимическое исследование эндометрия (3-6 месяцев);


  8. Обследование полости матки с мануальной вакуумной аспирацией и последующим гистологическим исследованием эндометрия – гистероскопия (6 месяцев);
  9. Заключения узких специалистов (эндокринолог, гематолог, инфекционист и др.);
  10. Прижизненная оценка морфологии сперматозоида (диагностическое ИМСИ);
  11. Фрагментация ДНК сперматозоидов;
  12. FISH спермы;

Тест с донорской яйцеклеткой (ZP тест) – при мужском факторе бесплодия.

 

Оплата программы происходит в два этапа:

  1. Предоплата (наличный или б/нал. расчет) до начала гормональной стимуляции. В день забора яйцеклеток будет произведен предварительный расчет (включающий стоимость гормональной стимуляции и предстоящей ЭКО процедуры, предоплата за криоконсервацию эмбрионов).
  2. Окончательный расчет в день переноса эмбрионов. В случае отсутствия криоконсервации эмбрионов – предоплата за криоконсервацию возвращается.
ДОВЕРЬТЕСЬ НАМ,
ЗАПИШИТЕСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ
Нажимая «Отправить» вы соглашаетесь с Политикой конфиденциальности клиники